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澳门美高梅网站:医保骗保 为何屡禁不绝?

时间:2018/11/29 9:21:08  作者:  来源:  查看:14  评论:0
内容摘要:  [骗保,除了直接的、无所顾忌的造假之外,还有大量的通过各种手段达到骗保目的的行为,而且数目也不会小。这些行为的具体表现为:过度检查、过度治疗、无病治疗、轻病重治、乱收费等,而且骗保绝不仅仅是民营医院的专利]  [任何一个行业都应该有行业的规范管理,何况是直接服务于人体的医疗服...
  [骗保,除了直接的、无所顾忌的造假之外,还有大量的通过各种手段达到骗保目的的行为,而且数目也不会小。这些行为的具体表现为:过度检查、过度治疗、无病治疗、轻病重治、乱收费等,而且骗保绝不仅仅是民营医院的专利]

  [任何一个行业都应该有行业的规范管理,何况是直接服务于人体的医疗服务,更需要强化管理。但事实是,我国当前医疗服务行为的监管,从某种角度上看基本上变成了消费购买方医保一家的事儿了。]

  沈阳骗保案震惊全国。为何引起国人震惊?因为其骗保胆子之大,手段之恶劣让人不敢想象。事实上,如果仅从骗保方法来看,沈阳案现象的确非常恶劣,让人震惊。而如果从骗保的数量来看,则不一定了。

  骗保,除了直接的、无所顾忌的造假之外,还有大量的通过各种手段达到骗保目的的行为,而且数目也不会小。这些行为的具体表现为:过度检查、过度治疗、无病治疗、轻病重治、乱收费等,而且骗保绝不仅仅是民营医院的专利。

  骗保现象触目惊心,原因是多方面的,笔者认为不外乎如下几种原因:

  首先,是医院唯利是图驱使。众所周知,我国医疗服务体制结构是以公立医疗机构为主、民营医疗机构为补充的格局。公立医疗机构是带有公益性的服务组织,而民营医疗机构也多数是非营利性质的,少数民营医疗机构为营利性质。

  随着市场经济的不断发展,不管是公立的还是民营的,一些医疗机构忘却了自己本应承担的社会责任,片面追求经济利益,以物价收费结构标准不合理为由(事实上的确存在医疗物价收费结构不合理现象),实施了骗保行为,演变成了唯利是图的机构。

  其次,是我国的医疗服务规范缺失。医疗服务内容纷繁复杂,一直以来,我们的医疗服务标准严重缺失,就拿过度检查、治疗来说,“何为过度”没有具体的标准,小病大治,什么样的病是小病,也没有标准。由此,监管难度非常大。

  第三,是相关部门监管缺失。任何一个行业都应该有行业的规范管理,何况是直接服务于人体的医疗服务,更需要强化管理。但事实是,我国当前医疗服务行为的监管,从某种角度上看基本上变成了消费购买方医保一家的事儿了。试想,一个菜市场,如果没有相关部门监管,而是让买家去监管卖家,那怎么管得了、管得好呢?

  第四,是医保监管缺乏有效的法律武器。我国建立医疗保险制度二十年,相关法律基本还是空白,哪些行为属于骗保行为,骗保行为发生后,医疗机构或个人要承担何种法律责任,都没有明确的法律规定。在程序上,骗保行为发生后,在查处时要遵守怎样的程序法,由谁去侦办等,都没有明确的法律规定。实际操作中,大都采取借鉴其他法律条款进行处理,力度相对偏弱。

  第五,是现行医保管理体制存在不足,医保的能力太弱。我国医保管理部门的设置基本上是:设个行政部门,行政部门下设一个经办机构。对骗保行为的行政处罚由行政部门负责,而经办机构的监管主要是通过协议管理。经办机构对医院的违法行为只能叫违规。一般只能拒付、暂停、中止协议等。


  而从能力来看,行政部门又因缺乏医疗专业知识,对违法违规行为无力实施立案、侦察等法律行为,而经办机构虽然有部分专业人员,对各种骗保行为有一定的监管能力,但又无法实施行政处罚。

  要强化医保管理,杜绝骗保行为,应该对症下药。医疗机构首先要担负起社会责任,不管是公立还是民营医疗机构,发生违法行为,要严肃追究。对于公立医疗机构的违法行为,还要把组织处理放在前面,然后才是追究法律责任。

  同时,要加快医保相关法律的制定,实现医保的依法治理。国家层面要积极探索制定行业标准,相关部门要积极履行职责,主动担起医疗规范的管理职责。最近,国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》,对新时期医疗卫生行业综合监管工作作出部署,明确了责任,相关部门应认真落实到位。

  最后,应加强医保管理部门的能力建设,完善监管体制,从人才、技术等方面加大投入,进一步提高医保的管理水平。

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